DEN TUMOR BEHANDELN - CHIRURGISCHE THERAPIEOPTIONEN
Den Anfang dieses Themenblocks machte Professor Roigas, seit kurzem Chefarzt an der Klinik für Urologie am Vivantes Klinikum am Urban in Berlin. Zuvor war er an der Charité in Berlin tätig und hat dort die Sprechstunde für Patienten mit Nierenzellkarzinom geführt.
Als Urologe ist er insbesondere dann der richtige Ansprechpartner, wenn es um chirurgische Maßnahmen an der Niere geht. In manchen Kliniken führen die urologischen Abteilungen auch die medikamentöse Therapie mit den neuen Substanzen oder die Immun-(Chemo-)Therapie durch, in anderen Kliniken ist dafür hingegen die Onkologie zuständig.
Die Rolle der Operation
In den meisten Fällen ist die erste therapeutische Maßnahme nach der Diagnosestellung die Operation der Niere, also die Entfernung des Primärtumors - derzeit unabhängig davon, ob zum Diagnosezeitpunkt bereits Metastasen vorliegen oder nicht. Auch bei Metastasen kann ein chirurgischer Eingriff notwendig bzw. sinnvoll sein.
Die letzten Jahre in der Chirurgie sind - ähnlich wie bei der Entwicklung der neuen Medikamente - von großen Fortschritten geprägt. Neben der Entfernung der kompletten Niere (Radikal-Nephrektomie) besteht heute zunehmend die Möglichkeit, nur noch ein Teil der Niere zu entfernen. Darüber hinaus kann die Niere auch „minimal-invasiv" operiert werden, um große Schnittoperationen zu vermeiden. Zudem gibt es wesentliche Fortschritte bei den lokal-ablativen Verfahren, die insbesondere zur lokalen Behandlung von Tochtergeschwüren zum Einsatz kommen.
Was machen die Nieren eigentlich?
Die Nieren sind für die interne Blutwäsche zuständig. Aus diesem Grund sind die Nieren sehr gut durchblutete Organe. So fließen ca. 1,2 Liter Blut pro Minute durch die Nieren - das heißt, dass etwa ein Viertel dessen, was das Herz pro Minute transportiert, durch die Nieren gefiltert wird. Insgesamt werden 180 Liter Blut am Tag "gewaschen". 99% davon werden rück-resorbiert, also dem Körper wieder zugeführt. Aufgrund des hohen Wirkungsgrades der Nieren sind sie sehr sauerstoffabhängig. Das muss man für eine Operation der Niere - insbesondere bei einer Teilentfernung - wissen, denn dafür sind bestimmte Techniken notwendig.
Operation des Primärtumors
Für die operative Entfernung der Niere gibt es ein Standardverfahren nach Robson von 1969: Zuerst wird die Nierenarterie durchtrennt, dann die Nierenvene. Dann werden die Niere mit Tumor und die Nebenniere mit der gesamten Fettkapsel und den Lymphknoten aus dem Körper entfernt. Eine solche Operation dauert normalerweise ca. 90 bis 120 Minuten und ist selten mit Komplikationen verbunden. Allerdings geht der Trend heute zu minimal-invasiven (laparoskopischen) und/oder organ-erhaltenden ablativen Verfahren. Man spricht von einem Paradigmenwechsel.
Die Laparoskopie
Bei der Laparoskopie wird mithilfe von Instrumenten operiert, die in den Körper eingebracht werden - ohne große Bauchschnitte. Die Laparoskopie wurde ursprünglich zu diagnostischen Zwecken eingesetzt. Sie wird deshalb beim Nierenzellkarzinom immer wichtiger, weil die Anzahl der sehr kleinen Tumoren (2 - 4cm) bei Diagnose zunimmt. Aus diesem Grund werden auch häufiger Nierenteilresektionen vorgenommen. Die Laparoskopie ist auch in den Leitlinien der europäischen Urologengesellschaft EAU (European Association of Urology) als Standardverfahren bei kleinen Tumoren festgelegt.
Bei der Laparoskopie wird mittels einer kleinen Kamera, die durch einen kleinen Einschnitt in den Bauchraum geschoben wird, ein Bild auf einen Fernseher übertragen. Der Operateur sieht über den Fernseher das „Innenleben", also die Operationsfläche und operiert mit kleinen OP-Geräten. Um mehr Raum zu haben, wird der Bauchraum mit Kohlendioxid „aufgeblasen".
Bei dieser Methode wird eine offene Operation vermieden. Dies ist mit einigen Vorteilen für die Patienten verbunden, so z.B. geringerer Blutverlust, weniger Schmerzen und eine schnellere Erholung nach der Operation - eine deutlich verbesserte Lebensqualität in der Zeit um den Eingriff im Vergleich zur offenen Operation. Für den Chirurgen besteht der Vorteil darin, dass er die Operationsfläche und die inneren Organe sehr gut sehen kann, denn die Kameras ermöglichen eine 20-fache Vergrößerung. Nachteile der Laparoskopie sind die fehlende Langzeiterfahrung, ggf. längere Operationszeiten aufgrund der aufwändigen Technik sowie eine lange Lernkurve für den Operateur. Für die Entfernung der Niere aus dem Körper muss auch bei der Laparoskopie ein Schnitt erfolgen - allerdings deutlich kleiner als bei einer offenen Operation.
Gerade für übergewichtige Patienten ist die Laparoskopie von Vorteil, weil diese zu Wundheilungsstörungen, Lungenentzündungen durch das lange Liegen oder zu einer Thrombose neigen.
Die Nierenteilresektion
Ein weiterer großer Trend in der Urologie ist die Nierenteilresektion, also nur die Entfernung des tumortragenden Teils der Niere. Diese Operation sollte jedoch nur in erfahrenen Zentren durchgeführt werden.
Stellenwert der Operation im fortgeschrittenen Stadium
Ist eine Operation auch dann noch sinnvoll, wenn aufgrund von Metastasierung ohnehin eine systemische Therapie notwendig ist? Diese Frage wird derzeit in Expertenkreisen kontrovers diskutiert.
In Zeiten der Immuntherapie war die Antwort klar: zuerst erfolgte die Operation der Niere, dann die systemische Therapie. Hier haben Studien einen klaren Vorteil dieser Vorgehensweise gezeigt: die Patienten profitieren und überleben teilweise sehr lange.
Bei den neuen Substanzen (Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib und Temsirolimus) ist das jedoch nicht so eindeutig, da noch unbekannt ist, ob die Therapien auch am Primärtumor gut wirken. Bis zur Klärung dieser Frage gilt heute allgemein: im ersten Schritt wird die Niere entfernt, dann erfolgt die systemische Therapie.
Eine Operation als erster therapeutischer Schritt bietet verschiedene Vorteile: bereits im Vorfeld werden mögliche Komplikationen vermieden, z.B. Blutungen (Hämaturie: Blut im Urin, behandlungsbedürftig) oder Schmerzen. Zudem kann es positive psychologische Auswirkungen auf den Patienten haben, wenn der Tumor entfernt wurde und es besteht die Möglichkeit, mit dem entnommenen Präparat einen histologischen Befund zu erstellen.
Eine weitere Möglichkeit ist die systemische Therapie als ersten Schritt, dem dann eine Operation folgt. Ziel ist es, den Tumor vor der Operation zu verkleinern. Dies bleibt aber bis auf weiteres eine Einzelfallentscheidung.
Metastasenchirurgie
Die Operation von Metastasen beim fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom kann von entscheidender Bedeutung sein. Generell sollte versucht werden, die Metastasen operativ zu entfernen, wenn dies möglich ist. Damit kann bei einigen - jedoch wenigen - Patienten eine Heilung erreicht werden. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass der Patient nur eine einzelne oder sehr wenige Metastasen hat.
Meist treten die Metastasen in der Lunge, dem Skelettsystem oder im Drüsengewebe wie Bauspeicheldrüse, Schilddrüse, Speicheldrüsen im Mund etc. auf. Die wissenschaftliche Datenlage über den Wert einer Metastasen-Operation ist gering, denn es handelt sich meist um einzelne Patienten, die dafür in Frage kommen. Derzeit wird jedoch im Rahmen einer Studiengruppe untersucht, wie sich eine Metastasen-Operation auf den weiteren Verlauf auswirkt.
Manchmal muss eine Metastasen-Chirurgie auch aufgrund von Symptomen, wie z.B. Schmerzen bei Knochenmetastasen erfolgen.
Lokal-ablative Verfahren
Unter ablativen Verfahren versteht man gewebe-destruierende also gewebe-zerstörende Verfahren. Dabei unterscheidet man drei Hauptverfahren: die RFA (Radiofrequenzablation), die Kryotherapie und das HIFU-Verfahren (hochfokussierter Ultraschall). Weitere können die Mikrowellentherapie oder die interstitielle Photonentherapie sein. Diese Verfahren stellen jedoch keine Standardtherapien dar, da Datenlage dazu noch nicht ausreichend ist. Zudem kann keine pathologische Untersuchung stattfinden, weil bei diesen Verfahren keine Gewebeproben entnommen werden. Damit fehlt eine gesicherte Diagnose.
Bei der RFA kommt Wechselstrom zum Einsatz, der im inneren des Tumors Temperaturen von mehr als 45 Grad erreicht. Dies führt zum Absterben von Tumorzellen, es bildet sich eine so genannte Nekrose (abgestorbene Tumorzellen). Die RFA kann insbesondere bei Metastasen sinnvoll und erfolgreich sein, die nicht gut auf eine medikamentöse Therapie angesprochen haben. Sie kann während einer Operation durchgeführt werden, oder auch mit CT- oder Ultraschallkontrolle. Gerade in letzterem Fall ist der Eingriff nicht besonders invasiv, gut verträglich und kann auch wiederholt werden.
Die Kryotherapie funktioniert ähnlich - allerdings wird hier der Tumor nicht erhitzt, sondern abgekühlt Dazu sind mindestens -19,4 Grad notwendig. Bei der Kryotherapie wird ein Gemisch von Stickstoff und Argon in den Tumor eingeführt, der das Gewebe innerhalb kurzer Zeit herunter kühlt. Es bildet sich ein Eisball um den Tumor, der die Tumorzellen abtötet. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie die Kryotherapie durchgeführt werden kann: offene Operation, laparoskopisch oder perkutan.
Beim HIFU-Verfahren kommt hochfokussierter Ultraschall zum Einsatz. Es handelt sich nicht um ein Standardverfahren. Die Problematik bei HIFU ist, dass es sehr schwierig ist, die Ultraschallenergie in die Tiefe des Körpers zu bringen. Dazu müssen die Strahlen gebündelt und zielgerecht zum Tumor gelangen. Derzeit ist die Datenlage noch sehr dünn.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die ablativen Verfahren in Einzellfällen zum Einsatz kommen können - es handelt sich allerdings nicht um Standardverfahren, sondern sie sind allesamt als experimentell zu betrachten. Nach wie vor bestehen verschiedene Problemfelder: dazu zählt die noch nicht ausgefeilte Technik, es fehlt ein histologischer Befund, der genaue Auskunft über die Art des Tumors geben könne und es fehlen Langzeitdaten. So bleibt bisher unklar, ob die ablativen Verfahren auch langfristig zu einer Abtötung der Tumorzellen führen können.
Diese Verfahren kommen bei Patienten zum Einsatz, die ein zu hohes Operations-Risiko haben oder die eine Operation ablehnen.
Ein herzliches Dankeschön an Professor Roigas für den interessanten und lehrreichen Vortrag und für die Bereitstellung der Fotos!
